Formulaire d'adhésion Ce formulaire permet l'inscription en ligne, elle vise à éviter le support papier. Préparez vos réponses en amont pour plus d'efficacité. Le règlement de la cotisation peut être effectué par virement bancaire (*) en précisant bien le libellé de votre virement,exemple : Prénom Nom - Cotisation annuelle.(*) RIB de l'association ou par chèque à adresser au siège social - LES ACE DU PIC - Les Coulondrines - 72 rue des érables - 34980 Saint Gély du Fesc. NOM(*) Merci de saisir votre nom. Prenom(*) Merci de saisir votre prénom. E-mail(*) Adresse email invalide Téléphone Fixe Champ invalide Mobile(*) Invalide champ Raison sociale(*) Merci de saisir la raison sociale de votre entreprise. SIRET(*) Invalide champ Adresse(*) Merci de compléter votre adresse. Code Postal(*) Champ invalide Ville(*) Merci de préciser votre ville. Url site web Champ invalide ex http ou https://www.mondomaine.fr Url PAGE PRO FACEBOOK Champ invalide ex https://www.facebook.com/nomdemapagepro/ RC PRO(*) Merci de préciser la Cie de votre RC PROFESSIONNELLE Renseignez ici le nom de votre Compagnie d'assurances professionnelles Description de votre activité (*) Basculer l'éditeur Merci de compléter la description de votre activité. En 10 lignes maxi, vous pourrez y revenir lorsque votre profil sera créé. Choix de la catégorie(*) Un seul choix possibleAutour de l'habitatAuto MotoBien-Être-Culture-Sports-LoisirsRestaurants-Bars-Vins-AlimentationServices aux Entreprises et particuliers Merci de préciser la catégorie dans laquelle vous souhaitez apparaître. LOGO Invalid Input Si vous avez un logo, nous vous invitons à le joindre ici (format jpg). Merci. Données personnelles(*) En soumettant ce formulaire, j'accepte que les données saisies soient utilisées dans le cadre du traitement de ma demande de contact Merci d'accepter l'utilisation des données CAPTCHA(*) Rafraîchir Champ invalide Envoyer Annuler Une fois le formulaire reçu, et votre adhésion validée, vous recevrez un mail de confirmation avec votre identifiant et mot de passe. À très bientôt. Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé pour le traitement de votre demande. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition aux données vous concernant, que vous pouvez exercer à tout moment en nous contactant.
